Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED)

Für die Betroffenen qualvoll – aber Hilfe ist möglich

Prof. Dr. med. Stefan Beckert, FEBS
Direktor der Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie
Facharzt für Viszeralchirurgie
Schwerpunkt Spezielle Viszeralchirurgie, Proktologie

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Zu den Chronisch Entzündlichen Darmerkrankungen zählen vor allem die Krankheitsbilder Morbus Crohn und Colitis ulcerosa. Seltener sind die mikroskopischen Colitiden (kollagene und lymphozytäre Colitis), die nur durch histologische Untersuchungen diagnostiziert werden können. Es handelt sich um unterschiedliche Krankheitsbilder mit zum Teil ähnlichen Symptomen: Die Betroffene leiden unter Bauchschmerzen, Durchfällen, häufigem Stuhldrang, Fieber, Schwäche und Gewichtsverlust. Aber auch Beschwerden außerhalb des Magen-Darm-Traktes können auftreten – zum Beispiel an Haut, Augen und Gelenken. Die Erstdiagnose wird meist bei jungen Menschen zwischen 20 und 40 Jahren gestellt. Ein zweiter Gipfel liegt zwischen 60 und 70 Jahren.

Die Therapie erfolgt in der Regel zunächst konservativ medikamentös durch einen Gastroenterologen. Zudem sollte die Ernährung entsprechend angepasst werden. Bei vielen Patienten kommt es mit der Zeit zu akuten oder chronischen Komplikationen, die eine operative Versorgung notwendig machen.

Krankheitsbild

Bei den CED wechseln sich meist akute Entzündungsphasen (Schub) mit Phasen relativer Gesundheit (Remission) ab. Aber auch chronische Verläufe können vorkommen. Die Ausprägung ist sehr unterschiedlich. Zwar ähneln sich Morbus Crohn und Colitis ulcerosa in ihrem Erscheinungsbild, doch sie lassen sich eindeutig voneinander abgrenzen. Die Differenzierung ist wichtig, da die Krankheiten unterschiedlich behandelt werden müssen. Die Ursachen sind nach wie vor unklar. Vermutet werden erbliche, allergische und immunogene Faktoren.

Morbus Crohn
Typisch für diese Form der CED sind Bauchkrämpfe und oft wochenlange Durchfälle. Dadurch kommt es zu Schwäche, Gewichtsverlust, Anämien und – bei Kindern – zu  Entwicklungsverzögerungen. Bei Morbus Crohn kann grundsätzlich der gesamte Magen-Darm-Trakt, vom Mund bis zum Analkanal, von entzündlichen Veränderungen befallen sein. Am häufigsten treten diese jedoch am Übergang vom Dünndarm zum Dickdarm (Ileo-Zökalpol) auf. Die Entzündungen sind in der Regel diskontinuierlich: Sie betreffen alle Schichten des Magen-Darmtraktes an voneinander unabhängigen Stellen.

Bei langjährigen chronischen Verläufen entstehen oft Vernarbungen im Darm, die zu Verengungen (Stenosen) und damit zu Passagestörungen bis hin zum Darmverschluss (Ileus) führen können. Schwere Komplikationen des Morbus Crohn sind wiederkehrende Abszesse und Fisteln (Verbindungsgänge zu anderen Organen oder zur Haut). Diese verursachen starke Schmerzen und ausgeprägte Entzündungsreaktionen. In der Folge kann es zu Funktionsstörungen des Schließmuskels (Sphinkter) und zur Inkontinenz kommen.

Colitis ulcerosa
Auch bei dieser Erkrankung treten zumeist langanhaltende, oft blutige Durchfälle mit entsprechender Begleitsymptomatik auf. Anders als beim Morbus Crohn ist aber nur der Dickdarm (Kolon) betroffen. Abszesse und Fisteln bilden sich deutlich seltener. Die Entzündungen beginnen meist im Enddarm und breiten sich in Richtung Dickdarmanfang aus. Sie betreffen die obersten Darmwandschichten (Schleimhaut und darunterliegende Schicht). Bei langen  Krankheitsverläufen der Colitis ulcerosa erhöht sich das Risiko für eine Entartung von Darmzellen und für die Entstehung von Darmkrebs.

 

Diagnose und Therapie

Am Anfang der Diagnose steht ein ausführliches Gespräch über die Krankheitsgeschichte (Anamnese). Oft weisen schon die ausgeprägten Symptome (Durchfälle, Bauchschmerzen und Entzündungszeichen über längere Zeit) in Richtung CED. Ein weiterer möglicher Hinweis: Auch Angehörige in der nahen Verwandtschaft waren oder sind erkrankt. 

Um den akuten Entzündungsstatus zu bestimmen, werden bestimmte Blutuntersuchungen vorgenommen. Eines der wichtigsten Diagnoseverfahren ist die Darmspiegelung [Link Coloskopie.] Sie erlaubt eine direkte Beurteilung des Zustands der Darmschleimhaut und die Entnahme von Proben für die histologische Untersuchung. Allerdings können mit ihr nur der Dickdarm und die letzten Zentimeter des Dünndarms untersucht werden.

Als weitere Untersuchungen werden gegebenenfalls herangezogen: bildgebende Verfahren wie Ultraschall, Sellink-MRT, CT Abdomen/Becken und Kontrastmitteleinlauf. Sie liefern Informationen über möglicherweise bereits aufgetretene Komplikationen und für die Planung einer eventuellen Operation.

Unverzichtbare Voruntersuchung ist immer auch eine direkte Beurteilung von Enddarm und After (Rekto-Proktoskopie). Bei Morbus Crohn wird außerdem eine Magenspiegelung (Ösopago-Gastro-Duodenoskopie) empfohlen, sie erlaubt es, auch höher gelegene Entzündungen zu erkennen. Eine Dünndarmuntersuchung mittels Kapselkamera wird nur in Ausnahmefällen vorgenommen.

Für eine sichere Diagnosestellung müssen natürlich auch andere Baucherkrankungen differenzialdiagnostisch ausgeschlossen werden. Zum Beispiel:

  • Blinddarmentzündung  (Appendizitis)
  • Magen-Darm-Infekt (Gastroenteritis)
  • Bösartige Erkrankungen des Darmes (Kolorektale Karzinome)
  • Bei Frauen: Eileiter- und Eierstockentzündungen (Adnexitis)


Steht nach den Untersuchungen fest, dass eine chronisch entzündliche Darmerkrankung vorliegt, kann die Therapie beginnen. Meist erfolgt diese zunächst mit Medikamenten. Je nach Erkrankung, Ausprägung und Verlauf kommen unter anderen Kortikosteroide (Cortison), Salizylate, Antikörperpräparate und Antibiotika zur Anwendung. Weder Morbus Crohn noch Colitis ulcerosa sind medikamentös heilbar. Die konservative Therapie dient der Vorbeugung von „Schüben“ und der Minimierung der Beschwerden.

Eine operative Therapie wird nötig, wenn es zu Komplikationen kommt wie:

  • Die Medikamente wirken nicht mehr ausreichend oder haben schwere Nebenwirkungen
  • Gefahr der Krebsentstehung (bei Colitis Ulcerosa)
  • Drohender Darmverschluss
  • Bildung von Fisteln oder Abszessen (mit dem Risiko der Perforation, Bauchfellentzündung und Blutvergiftung)
  • Starke Blutungen


Da verschiedene Darmabschnitte betroffen sein können, sind auch die jeweils notwendigen Operationen unterschiedlich. In den vergangenen  Jahrzehnten hat sich die minimalinvasive „Schlüsselloch-Technik“ (Laparoskopie) etabliert. Hierbei werden über kleine Schnitte eine Optik und Operationsinstrumente eingeführt und unter der mit Gas angehobenen Bauchdecke operiert. Vorteile sind eine deutlich verkürzte Genesungszeit und ein geringer Begleitschaden. Bei schweren, lebensgefährlichen Entzündungen (Peritonitis, Sepsis), fehlender Übersichtlichkeit und ausgeprägten Verwachsungen kann aber eine „offene“ Operation über einen mittleren Bauchschnitt notwendig werden. In Ausnahmefällen muss vorübergehend ein künstlicher Darmausgang angelegt werden.

Da Colitis ulcerosa ausschließlich den Dick- und Enddarm befällt, bietet sich eine Prokto-Kolektomie an. Damit lässt sich oft sogar eine “chirurgische Heilung“ erreichen. Bei dieser Operation werden der gesamte Dick- und Enddarm bis hin zum After entfernt. Aus dem Dünndarmende wird eine künstliche Tasche (Ileoanaler Pouch) gebildet, die als Stuhlreservoir, ähnlich dem ursprünglichen Enddarm, dient. Diese wird an den Schließmuskelapparat angebunden, so dass die Kontinenz (die Fähigkeit, den Stuhl willkürlich zu halten) erhalten bleibt. Häufig muss für einige Wochen ein künstlicher Darmausgang (Ileostoma) angelegt werden. Das entlastet durch Umleiten des Stuhls die neue Verbindungsstelle und begünstigt ihre Heilung.

Da Morbus Crohn diskontinuierlich alle Anteile des Magendarmtraktes betreffen kann, ist seine Heilung auf chirurgischem Wege nicht möglich. Angestrebt wird eine möglichst „darmerhaltende“ Vorgehensweise – nach dem Motto: „So viel wie nötig, so wenig wie möglich“. Da die Entzündungen sehr unterschiedliche Stellen befallen, werden auch hier unterschiedliche Operationsverfahren angewendet. Dazu gehören zum Beispiel: das Aufdehnen von Engstellen im Darm, das Entfernen von Darmabschnitten, das Herstellen neuer Verbindungen oder die chirurgische Behandlung von Fisteln.

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